よりよいストーマケアのために supported by まごころ

わたしたち、まごころ事務局(株式会社ホリスター)は、オストメイトの方々のQOLの向上を第一に、20年以上にわたり、オストメイトの皆様と向き合ってまいりました。

こちらでは、ストーマケアに携わる皆様がオストメイトの方へのよりよいケアの実践にお役に立てますよう、ケアに欠かせないポイントとトラブル解決法に焦点を絞って、情報を掲載させていただいております。また、ご質問、ご要望等ございましたら、お問合せフォームよりお気軽にご連絡ください。
ストーマの種類、構造の説明とともに、気を付けるポイント、適切なケアについて図説にてわかりやすくご紹介します。 発生しやすいトラブル事例についての対応方法、トラブルを防ぐためのポイントをご紹介します。
ベストなコンディションとは
ケアの手順 装具・アクセサリーの種類
 
漏れ・剥がれ 皮膚トラブル
ヘルニア(脱腸)    
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ベストなコンディションとは
ケアの手順
装具・アクセサリーの種類
ストーマはその造られた位置や箇所、形状によってそれぞれ名称や性質が異なります。また、消化器系のストーマは造られる場所によっても便の性状やPh値などに違いがあり、予想されるトラブルなどが変わってきます。このパートでは部位別のストーマの種類や、ストーマ周辺の呼び名、ストーマから排出される便の性状の差などをご紹介するとともに、ストーマの種類によって予想されるトラブルなどを掲載しています。
ストーマの造られた位置や箇所によって、便の性状やPh値などに違いがあります。
それによって、発生するトラブルに違いがでてくることがあります。
ストーマの形状によっても、開口部の数で「単孔式ストーマ」と「双孔式ストーマ」に分類されます。

 

ケアの手順
装具・アクセサリーの種類
尿や便が出るストーマには、排泄物を受け止める装具を貼付して管理します。
ストーマケアの中で最も大切なのは、「装具をきちんと貼って排泄物が漏れずに管理できる」ことです。

装具を貼付するストーマ周囲の約4〜5兒擁の皮膚に傷やびらんなどのスキントラブルがあると、浸出液で装具が剥がれやすくなったり、装具が皮膚に密着せずに漏れの原因となるため、ストーマケアのベストなコンディションとは、ストーマ周囲の皮膚が健康な状態であることが一番に挙げられます。また、皮膚の状態が健康である以外に、ストーマ周囲の4〜5冏楼呂糧乕罎坊Δ澆籵欧できると、排泄物が潜り込みやすく、漏れやスキントラブルも生じやすくなります。

ストーマは粘膜が露出しており、特に手術直後は左上の写真のように、みずみずしく、 張りがあり、大きくむくんでいることが多く見られます。手術後、約半年くらいはむくみが取れてストーマの大きさや形は変化しやすい状況です。また、ストーマ粘膜の下には 筋肉があり、常に排泄物が出る時に伸びたり縮んだりと大きさや形は変化します。

ストーマ粘膜の色は、赤色が正常ですが、貧血があるとピンク色になることもあります。また、粘膜に傷ができたり、血流が悪く壊死していると下記の写真の様に白色や黄色、茶色や黒っぽくなるなど、粘膜の色が変化します。
ベストなコンディションとは
装具・アクセサリーの種類
ストーマケアで重要な「はがす」、「洗う」、「貼る」といった基本的な手順からサイズの測り方、面板の準備方法など、それぞれの手順において気をつけたいポイントなどを詳しくご紹介しています。ストーマ周りの洗浄や面板の貼付方法など、正しい手順を踏むことによってトラブルを未然に防ぐことができるとともに、ストーマの状態や周辺皮膚の状態の変化を観察することで今後のケアの参考となる情報を得ることができます。
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ベストなコンディションとは
ケアの手順
ストーマ装具には多くの種類が存在しますが、このパートでは、形状や特徴別に、簡潔にわかりやすく説明しています。
また、ストーマケアにおいて、よく併用されるアクセサリー類についてもその特徴とともにご紹介しています。
   
   
 
 
     
     
外側からめくれにくく、
密着感を感じられる。
  皮膚への刺激が少なく、
肌にやさしい。
  横長のひし形が漏れの発生しやすい横側と下側を広くカバー、また腹壁の横皺に沿ってくれることで漏れを防止。   漏れの発生しやすい横側と下側を広くカバーし、漏れを防止。
 
   
   
皮膚保護剤の剥離を容易にし、剥離刺激を軽減するために使用。   皮膚の表面に薄い膜をつくり、排泄物の付着やテープや皮膚保護剤の剥離刺激を軽減する。   ストーマとストーマ装具面板との隙間の露出している皮膚に振りかけて皮膚への排出物付着による皮膚障害を防止する。また、軽いびらんなど、湿った皮膚環境に薄くふりかけることで、皮膚障害の改善を図り、皮膚保護剤(面板)の密着性を高める。
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排泄物および分泌物を吸収して、ストーマ周辺の皮膚を保護する。手で容易に成形、変形が可能なので、シワやくぼみなどの補正に、範囲や厚みを調整しやすい。   陥凹型ストーマ(ストーマに高さがない、へこんでいる)ややわらかい凸面を使用したいときに、装具と併用することで浅い凸面や深くやわらかい凸面を成形。平坦な側を面板側に装着して使用。   ストーマ装具の剥がれやずれを防止するため装具を固定するタイプと、ストーマ周囲のヘルニアの脱出を予防を兼ねストーマ周囲全体を保護して装具を安定させるタイプがある。
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外出時などに、通常のストーマ装具に接続して尿をためるための補助パック。   就寝時などに、通常のストーマ装具に接続して長時間に尿をためるための補助パック(容量:2000ml)。
  排泄物の臭いを軽減(消臭効果)し、排泄物をスムーズに排出(潤滑効果)する。
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皮膚トラブル
ヘルニア(脱腸)
排泄物が漏れるのは、生活への支障と精神的な苦痛に繋がる、ストーマケアの中でも一番多い相談内容です。


手術後数か月は、時間の経過とともにむくみが取れて大きさも形も変わり易く、同時に排泄物が出る位置(排泄口の高さ)も変化する事が多くみられます(図1)。
装具の開孔が小さ過ぎたり、形状に合っていないと、装具が皮膚に密着せず、排泄物が装具と皮膚の隙間に潜り込んだり、装具の漏れに繋がります(図2)。

逆に開孔が大き過ぎると、ストーマと装具の間に隙間があるため、排泄物が付着して皮膚トラブルを生じやすくなります(図3)。

そのため、装具交換時には、装具の開孔部がストーマの大きさや形状に合っているのかを確認します。

ストーマサイズ+2〜3mm程度の大きさで開孔したり、プレカット(最初からストーマの大きさで開孔されている装具)サイズを選択すると良いでしょう。

また、排泄する位置がお腹から約1cm程度の高さがないと、排泄物が上手く装具の袋の中に入らずに、お腹と装具の間に潜り込み、装具の漏れに繋がります(図4)。排泄口の高さがお腹から1cm未満の場合は、凸面型装具を選択すると良いでしょう。

手術後しばらくは、手術した腸がむくんでいたり、創が腫れたり、突っ張ったりしやすく、お腹の張りや硬さが変化しやすい時期です。また、入院中は寝ている事も多く、お腹の皺も平らな状態で過ごす事が多いですが、日常生活に戻ると屈んだり、座ったりとお腹の皺や窪みができやすい状態です。また、食事の摂取量や病状の変化に伴い、体重が増減して、お腹の出っ張り具合や皺や窪みも変化していきます。

この様な状態から、ストーマ周囲のお腹の硬さや皺・窪みに装具が沿わず、装具が密着せずに排泄物の漏れに繋がります。装具交換をする時は、腰をひねったり前屈み等をして、体位によって装具と腹部の隙間ができたり、浮いたりする事がないか確認をすると良いでしょう。少しでも装具が浮いたり、よれて隙間が空く様な時は、用手成形皮膚保護剤やリング状の皮膚保護剤でストーマ周囲の皺や窪みを埋めたり、装具を変える検討が必要です(図5)。
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ストーマの大きさや形に変化が無いか、装具の開孔は前回と同じで良いのか確認します。装具を貼る前に一度、前回カットした大きさの型紙やバッキングフィルム(装具の粘着部分に付いている、装具を貼る時に剥がしたフィルムや紙)、プレカット(最初からストーマの大きさに開孔部が切れている装具)の場合は装具の開孔部を直接ストーマに当ててみましょう(図7)。また、ストーマ粘膜は、排泄時に蠕動運動が起こるため、大きくなったり、小さくなったりしますので、2〜3mm程度大きなストーマサイズを適切な開孔サイズの目安とすると良いでしょう。
 
図6のようなマッシュルーム型では、基部サイズに開孔を合わせて、装具を選択します。ストーマ粘膜部が基部に比べて極端に大きい時や、装具の開孔部がストーマ粘膜に当たり傷つきそうな時は、用手成形皮膚保護剤やリング状の皮膚保護剤を先に貼り、ストーマ全体が入りやすい大きめサイズに開孔した装具を貼付します。また、介護者やオストメイト本人が装具の開孔をハサミなどで切る事が難しい場合も同じように、用手成形皮膚保護剤やリング状の皮膚保護剤を先に貼り、ストーマサイズよりやや大きめ(最大5mm程度まで)の最初から開孔部がストーマサイズに切れているプレカットという装具を選択すると良いでしょう。

ストーマ粘膜の部分で一番漏れに影響するのは、排泄物が出る部分の高さが、お腹から何伉度の高さにあるかです。
図8のように、排泄口の高さが10mm(1cm)以内やお腹に埋もれて陥凹している場合は、 装具の開孔部が皮膚にしっかり密着させるように、凸面型装具を使用すると良いでしょう。

体位によって腹壁の硬さ、皺や窪みは変化します。確認できる場合は、立った状態、座った状態で確認します。特に排泄物が漏れる場合は、座った状態で前屈みや腰をひねるなど、色々な状態を確認すると、どこに皺や窪みが出来て、どの様に変化するのかが分かり、漏れる場所の特定に役立ちます。寝た状態でしか確認できない場合は、横を向けてみたり、少し足を曲げてみる、ベッドの頭側や足側を挙げてみるだけでも、どの辺りに皺や窪みが出来やすいかといった確認ができることが多いです。

対処法として、排泄物が漏れないようにするストーマ周囲の皺や窪みができている部分に用手成形皮膚保護剤やリング状の皮膚保護剤を埋めるように使用したり、中心部の厚みの違う凸面型装具を使用してみるのも良いでしょう。既に凸面型装具を使用している場合は、上記の方法で改善しなければ、各社凸面型装具の凸部分の形状が違っているため、別会社の凸面型装具を使用するのも一つの方法です。

ストーマ周囲の腹部を触ってみて、一般的には、硬く平らや張り出しているような状態であれば、平面型装具ややわらかい凸面型装具が良いとされています。また、やわらかめで細かい皺ができやすい状態であれば、硬めの平面型装具や凸面型装具が良いとされています。 お腹の硬さは、皺や窪みのでき方にも影響するので、触って確認してみましょう。

排泄物が漏れた時は、図5の方法で用手成形皮膚保護剤やリング状の皮膚保護剤を使用したり、表1を参考に、使用している装具の中心の厚みを、一つ厚めの装具に変更するなどすると良いでしょう。また、ストーマベルトや腹帯などで装具を密着させるようにすると良い事もあります。

 

ヘルニア(脱腸)
皮膚トラブルの原因には、排泄物の付着や皮膚保護剤の成分、剥離刺激や面板の圧迫など、
化学的な刺激や物理的刺激、また感染症などがあります。皮膚トラブルの原因に対する工夫とケアをしましょう。

発赤は、皮膚が赤くなった状態です(写真1)。びらんは、表皮と真皮浅層の欠損した状態で、いわゆる皮膚がただれた状態です(写真2)。肉芽は、赤く粒状に突出している状態です(写真3)。また、皮膚が白くふやける浸軟という状態も多くみられます(写真4)。
ストーマ周囲に皮膚トラブルが発生し、その対策を行うには、
まず皮膚トラブルが発生した原因を明らかにすることが必要です。

皮膚トラブルが発生した部位・範囲、皮膚障害の種類と程度を
観察することはその原因を探るうえで重要になります。

ストーマ周囲皮膚は、
.好函璽浙畧槁堯´皮膚保護剤部 H乕翳欷邵浤杏堯
の3領域に分けられます。
 

ストーマ近接部の皮膚トラブルの原因は、排泄物の付着、練状や用手形成皮膚保護剤の化学的刺激、凸面装具による圧迫などがありますが、頻度が高いのは排泄物の付着による皮膚障害です。面板の開孔の大きさや剥がした時の面板の溶解・膨潤、排泄物のもぐり込み状態などを確認します。

皮膚保護剤部の皮膚トラブルの原因は、装具交換時の剥離刺激、皮膚保護剤成分による化学的刺激、アレルギー反応、感染症などです。常に面板が密着していることで皮膚の生理機能が低下し、汗疹(あせも)、毛嚢炎や真菌感染などが生じることがあります。使用装具、皮膚保護剤の貼付部位と皮膚障害の範囲、剥がし方や頻度、スキンケアの方法などを確認します。

皮膚保護剤外部の皮膚トラブルの原因は、面板の辺縁による物理的刺激、面板の周囲を固定するテープによる化学的刺激・物理的刺激、ストーマ袋やストーマベルトの接触などがあります。テープの使用状況、ストーマ袋やストーマベルトなどとの位置関係を確認します。
<排泄物の付着に対するケア>
びらんには、粉状皮膚保護剤を散布する  
面板ストーマ孔のサイズを適切にする
交換間隔を短縮する
排泄物がもぐり込む部分は、練状や用手形成皮膚保護剤で補正する
しわやくぼみなどがあり密着しにくい場は、部分的に用手形成皮膚保護剤で補正したり、凸面装具やストーマベルトなどで皮膚への密着を強化する
尿路感染や下痢がひどいときは、医師と薬剤の使用を検討する
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<皮膚保護剤成分による化学的刺激やアレルギー反応に対するケア>  
他のメーカーの装具へ変更する  
皮膚保護剤成分以外にも洗浄剤の香料やウェットティッシュのアルコールなどもアレルゲンとなりやすいので注意する
 
<剥離刺激を軽減させるケア>  
剥離剤を使用する  
愛護的なケアができているか確認する
 
<汗疹(あせも)に対するケア>  
粉状皮膚保護剤と皮膚被膜剤を散布する     
微温湯と洗浄剤で洗浄する
入浴後は、汗がひいてから装具を貼付する
長すぎる毛は、はさみでカットする
夏など汗が多い時は、装具を1日早めに交換する
ストーマカバーを使用する
 
<真菌に対するケア>  
微温湯と洗浄剤で洗浄する   
抗真菌薬の処方を医師に相談する
抗真菌作用のある洗浄剤を使用してみる
 
<テープかぶれに対するケア>  
テープを貼る皮膚に皮膚被膜剤を塗布する  
テープの種類を変更する
テープが濡れたら貼り替える
テープを使用せずストーマベルトやチューブ腹帯などで固定する
皮膚トラブル
ストーマ周囲の腹壁が膨隆したり、
起きたり体をひねった時など
腹圧が掛かる動作時に腹壁が大きくなる、
起きている時と寝ている時と腹部の膨隆や大きさが
極端に変わるといった状態の時は、
ストーマ周囲のヘルニア(脱腸)の可能性があります。  

ストーマの腸管と筋膜の間に隙間ができて腸管が皮下のスペースに入り込む、手術時にストーマ周囲の筋膜切開が大きすぎたり、腹直筋外経路での造設、術後の体重増加や肥満、腹直筋の委縮など、様々な原因があります。
やわらかい追従性の装具を選択する   
装具の外縁に切り込みを入れたり、変化をつけてカットして密着させる
ストーマサイズが大きくなる可能性があるので、装具は、最大径+5mm〜10mm程度は 大きめに開孔する
露出皮膚を保護するため、用手成形皮膚保護剤をストーマ周囲に貼付してから装具を貼付する
ストーマ用ベルトやヘルニア専用ベルト、ヘルニア専用腹帯を装着する
身近にある腹壁を押さえるベルト(腰痛ベルトなど)やガードルなどを活用する
腹壁を押さえる伸縮腹帯を活用する
 
肥満や過度の腹圧がかかる作業を避けるよう説明する  

【具体的な説明の一例】
・重たいものはなるべく持たない
・重い荷物は両手で分散して持つ
・子供は座って抱っこする
・長時間中腰にならない

便秘にならないよう整腸剤などの活用をして排便調整する
腹痛や腹満感、便秘、ストーマ粘膜の色の変化(黒っぽくなる)など、嵌頓【かんとん:腸管などの内臓器官が、腹壁の間隙 (かんげき)から脱出し、もとに戻らなくなった状態】に注意する
・特に尿路ストーマは、尿の出方や腰痛、発熱に注意する
・装具やベルトなどによる圧迫の皮膚損傷など二次的合併症を予防、観察する
 
ストーマが飛び出てきた、大きくなってきた、なかなかもとの大きさに戻らないなど、ストーマサイズが大きくなってきたように感じる、長くなってきた感じがすると言った時、特に双口式(ループストーマ)や一時的ストーマと言われている人は、ストーマ脱出になっている可能性があります。

ストーマ造設時の皮膚切開が大きすぎる、ストーマ造設時の腸管の固定不良、腹圧上昇などでストーマ粘膜が写真の様に飛び出した状態になることがあります。血行障害や嵌頓、外傷などが起こる可能性があります。
脱出した腸は、出来るだけ還納する  
指で脱出している腸を押し戻す  
還納できない場合は、砂糖を掛けてむくみを取ってから還納してみる  
装具は、最大径+5mm〜10mm程度は大きめに開孔する
露出皮膚を保護するため、用手成形皮膚保護剤をストーマ周囲に貼付してから装具を貼付する
装具交換時は還納してから実施する
できるだけ還納した状態で、ベルトやガードル、腹帯でしっかり押さえる
腹圧を掛けないよう、日常生活の説明は傍ストーマヘルニア時と同じことを説明する
   
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